综合医疗保险门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算;
住院医疗保险、农民工医疗保险门诊基本医疗费用按绑定参保人数定额包干;
门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算;
门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算;
生育医疗保险参保人产前检查的基本医疗费用按服务项目结算;
一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元并结合住院门诊人次比标准结算;
部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种费用偿付标准结算;
长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算;
参保人住院发生的基本医疗保险、地方补充医疗保险费用超过医院住院平均费用偿付标准4倍以上的,单独偿付,其中90%按服务项目结算,10%按服务单元结算;医院住院平均费用偿付标准4倍以下的费用,按服务单元结算;
其他费用结算按协议约定的方式结算。

发文单位365bet手机备用网址,:深圳市社会保险管理局 深圳市卫生局

发文单位:广州市劳动和社会保障局 广州市卫生局 广州市财政局

文  号:深社保发[2003]80号

文  号:穗劳社医[2003]14号

发布日期:2003-7-16

发布日期:2003-6-30

执行日期:2003-7-16

执行日期:2003-7-1

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

  为加强我市城镇职工社会医疗保险费用结算管理,根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》(市政府令第125号),我们制定了《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》,现予印发,请遵照执行。

各区、县级市劳动保障局、财政局、卫生局,各定点医疗机构,各有关单位:

  第一条 为加强我市城镇职工社会医疗保险费用结算管理,合理使用社会医疗保险基金,根据《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》(市政府令第125号)、国家劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》,制定本办法。

  现将重新修改的《广州市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法》印发给你们,请认真贯彻执行。执行中遇到问题,请及时反映。

  第二条 我市社会保险管理机构(以下简称市社会保险机构)与定点医疗机构及定点零售药店之间的医疗保险费用结算(以下简称医疗保险费用结算),适用本办法。

  广州市劳动和社会保障局
广州市卫生局
广州市财政局
二○○三年六月三十日

  第三条 医疗保险费用结算分别采取以下方式进行:

广州市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法

  (一)
门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目结算;

  第一条 为加强我市城镇职工医疗保险医疗费用结算管理,提高医疗保险基金使用效率,根据劳动和社会保障部等五部委(局)《关于印发〈加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见〉的通知》(劳社部[1999]23号)和《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》(广州市人民政府令第17号),制定本办法。

  (二)门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算;

  第二条 我市城镇职工基本医疗保险、重大疾病医疗补助、补充医疗保险和公务员医疗补助的参保人员、定点医疗机构、市社会医疗保险经办机构之间的医疗费用结算,适用本办法。

  (三)门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算;

  第三条 参保人员在定点医疗机构诊治发生的符合我市基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准(以下统称“三个目录”)以及基本医疗保险其他规定的医疗费用(以下统称基本医疗费用),属下列医疗保险金及参保人支付的,按本办法结算:

  (四)生育医疗保险参保人产前检查的基本医疗费用按产妇人头费用标准结算;

  (一)基本医疗保险金;

  (五)一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务单元结算;

  (二)重大疾病医疗补助金;

  (六)部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种或项目费用偿付标准结算;

  (三)补充医疗保险金;

  (七)长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算。

  (四)公务员医疗补助金;

  第四条 定点医疗机构应于每月10日前将上月下列资料报送市社会保险机构审核:

  (五)参保人按医疗保险政策规定支付的基本医疗费。

  (一)《深圳市定点医疗机构医疗费用月报表》;

  第四条 市医疗保险经办机构统一管理基本医疗费用结算。

  (二)医疗保险费用结帐单;

  医疗保险费用结算实行二级审核制度。初审医疗保险经办机构负责受理定点医疗机构的医疗保险费用结算申报,每月提出初审意见报市医疗保险经办机构;办理有关参保人员医疗费用的零星报销,并每月汇总报市医疗保险经办机构备查。市医疗保险经办机构负责汇总审核经初审的医疗费用,并作出复审结算决定;对零星报销的医疗费用进行抽查复核。(在初审医疗保险经办机构未成立期间,暂由市医疗保险经办机构代行初审职责)。

  (三)住院费用结帐单;

  经复审结算核准的医疗费用由市医疗保险经办机构向各定点医疗机构拨付。

  (四)门诊大型医疗设备检查和治疗审批单及检查报告单等的复印件及统计表。

  第五条 基本医疗费用按以下方式结算:

  第五条 定点零售药店应于每月10日前将上月下列资料报送市社会保险机构审核:

  (一)普通门(急)诊及门诊特定项目基本医疗费用按服务项目方式结算;

  (一)《深圳市定点零售药店医疗费用月报表》;

  (二)住院基本医疗费用,按年度住院人次或住院床日平均费用定额结算;

  (二)医疗保险费用结帐单。

  (三)部分指定病种或治疗项目的基本医疗费用,按人次、年(月)度平均费用定额或周期限额结算;

  第六条 市社会保险机构审核并扣除违规金额后,于每月下旬将上月应付的医疗费用划拨给定点医疗机构和定点零售药店。

  (四)我市规定的其他方式结算。

  第七条 市社会保险机构每月按核准总费用的95%划拨给定点医疗机构和定点零售药店。其余5%的费用根据定点医疗机构和定点零售药店执行社会医疗保险政策情况及医疗服务质量考核结果决定支付比例。

  第六条 平均费用定额结算标准是指对定点医疗机构在一个医疗保险年度内,参保人在院内各科室就医发生的总额医疗费,用住院或指定病种(项目)人次、床日等指标进行总体衡量平均后,由劳动保障部门与定点医疗机构双方协商确定的一个平均结算费用限额值。

  考核办法按附件《深圳市城镇职工社会医疗保险定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法》进行。

  第七条 平均费用定额结算标准的医疗费用范围。

  第八条 年终结算时,全年发生的住院总费用在标准总费用以下的,按实际发生的住院总费用偿付;全年发生的住院总费用超过标准总费用的,按标准总费用偿付。

  (一)住院人次或住院床日平均费用定额结算方式的结算标准,只包含基本医疗费用,但不含“三个目录”规定应由个人先自付(乙类)的费用(以下统称定额结算费用)。

  第九条 参保人在定点医疗机构门诊、定点零售药店发生的基本医疗费用,属于个人帐户支付的,由定点医疗机构和定点零售药店直接划扣,所划扣的费用由市社会保险机构与定点医疗机构、定点零售药店结算。

  (二)指定病种或治疗项目平均费用定额结算标准,包含诊治该病种或治疗项目及相关并发症、合并症所发生的各种医疗费用,具体结算办法由劳动保障部门根据所定病种或治疗项目的特征另行确定。

  当月应付门诊费用总额=电脑记录总额×95%.

  第八条 定额结算标准的确定。

  第十条 定点医疗机构门诊大型医疗设备检查和治疗的诊疗费用,按规定记帐80%(包括造影剂),记帐费用按核定的门诊次均大型医疗设备检查和治疗费用偿付标准结算。具体办法由《深圳市社会保险管理局委托定点医疗机构审批门诊大型医疗设备检查和治疗项目协议书》规定。

  (一)住院人次、住院床日平均费用定额结算标准的确定。

  第十一条 定点医疗机构门诊尿毒症血透,每人次血透基本医疗费用记帐90%,记帐费用按与定点医疗机构协议的费用偿付标准总额结算。

  1.以定点医疗机构近2年参保病人实际发生的住院人次平均定额结算费用(剔除超上年度平均费用定额标准4倍以上部分,下同)为基础,参考全市同级别、同类型定点医疗机构同期参保病人实际发生的住院人次平均“定额结算费用”(以下简称平均水平)。

  第十二条 生育医疗保险参保人产前检查的常规、基本项目,按产妇人头费用标准与定点医疗机构结算。产妇每人选定一个定点医疗机构进行产前检查。市社会保险机构根据妇女孕期保健常规的产前检查项目范围、检查次数以及市物价部门公布的收费标准确定每名产妇产前检查的费用偿付标准。产前检查的具体费用偿付标准在协议中明确。

  各定点医疗机构的人均定额结算费用标准高(或低)于同级别、同类型定点医疗机构平均水平的,按定点医疗机构的实际标准确定,但最高不高于平均水平的115%,最低不低于平均水平的70%.

  产前检查偿付费用=每名产妇产前检查费用偿付标准×选定该定点医疗机构进行产前检查的产妇人数×95%.

  2.剔除不合理的医疗费用。

  第十三条 按服务单元偿付的住院医疗费用,采用与各定点医疗机构协议平均住院人次费用标准的方式结算。住院基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金记帐90%(退休人员记帐95%),地方补充医疗费用记帐85%,记帐比例另有规定的除外。

  3.参考物价指数、医疗服务项目、医疗成本的变动情况。

  平均住院人次费用标准包括:诊金、床位费、药品费、检验费、手术及麻醉费、抢救费、监护费、护理费、检查费、治疗费、材料费和大型手术设备仪器费等。各定点医疗机构平均住院人次费用标准及按照门诊和住院人次比例核定的住院人数,在《深圳市社会保险管理局与定点医疗机构协议书》中规定。计算公式为:标准费用总额=
平均住院人次费用标准×住院人次。

  (二)指定病种或治疗项目平均费用定额结算标准的确定。

  每月应付住院总费用低于协议标准费用总额的,按实际发生的住院费用偿付,计算公式为:应付住院费用偿付总额=实际发生住院费用×95%.

  1.由市劳动保障部门参考定点医疗机构近2年该病种或治疗项目参保病人的医疗费用情况,剔除不合理的医疗费用,拟定所定病种或治疗项目的最高费用标准。

  住院总费用高于协议标准费用总额的,按协议标准费用总额偿付,计算公式为:当月应付住院费用偿付总额=标准费用总额×95%.

  2.各定点医疗机构在以上标准范围内,在确保医疗服务质量的前提下,申报本院的定额结算标准,由市劳动保障部门组织医药专家评审,择优确定指定病种或治疗项目的定点医疗机构资格及其相应的定额结算标准。

  第十四条 市社会保险机构与定点医疗机构若干病种或治疗项目(如心外科手术病种、心血管介入检查治疗、产科分娩及产后访视、计划生育手术等)按病种或治疗项目费用偿付标准结算,各结算标准在《深圳市社会保险管理局与定点医疗机构协议书》中规定。

  3.未取得指定病种或治疗项目资格的医疗机构,对参保人开展所指定病种或治疗项目发生的医疗费用,医疗保险金不予支付及报销。

  第十五条 市社会保险机构与部分定点医疗机构签定协议,对长期住院的精神分裂症病人的基本医疗费用实行费用包干结算。每名患者包干费用总额在《深圳市社会保险管理局与定点医疗机构协议书》中确定。计算公式为:应付住院费用偿付总额=每名患者包干费用总额×患者人数×95%.

  4.指定病种或治疗项目平均费用定额结算的医疗费用不计入定点医疗机构全院年度平均费用定额结算范围。

  第十六条 定点医疗机构应当按社会医疗保险规定收取费用。如参保人投诉违规收费,市社会保险机构经查实后,先给参保人支付相关费用,然后从偿付给定点医疗机构的总费用中扣除。

  (三)在一级或基层定点医疗机构开设家庭病床所发生的医疗费用,按服务项目或按服务单元平均费用方式结算,但按服务项目方式结算的人次平均费用不得超过一级定点医疗机构住院人次平均费用定额结算标准的平均水平。

  第十七条 定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用中,经社会保险机构核实属违规费用的,从下月应当偿付的费用中扣除。

  第九条 大额医疗费用的结算办法。

  第十八条 本办法自印发之日起实行。

  年度清算时,定点医疗机构申报结算的医疗费用中,单次(住院或疗程)定额结算费用超过本院年度平均费用定额结算标准4倍的,由医疗保险经办机构组织医疗专家对该病例进行审核,经审核确属合理的定额结算费用,超出4倍部分不计入定点医疗机构本年度的平均费用定额结算范围,根据医疗保险金结余情况给予支付;属于不合理的医疗费用,医疗保险金不予支付。

  附件:深圳市城镇职工社会医疗保险定点

  第十条 平均费用定额结算以医疗保险年度为1个结算周期。医疗保险年度(以下简称年度)从每年7月起至次年6月止。每月26日至次月25日为1个月度费用周期。

医疗机构医疗保险服务质量考核办法

  同一年度内结算标准不作调整。每年6月由市医疗保险经办机构,根据本办法有关规定,重新确定各定点医疗机构下一年度的结算标准。

  为考核定点医疗机构社会医疗保险服务质量和奖励提供医疗保险优质服务的定点医疗机构,根据《深圳市城镇职工社会医疗保险费用结算办法》第七条规定,制定本办法。

费城市城镇职工社会医治安保卫证花费结账情势。  第十一条 各类结算方式均执行物价部门制定的医疗收费标准和药品价格。营利性医疗机构医疗收费标准不得超过物价部门规定的非营利性医疗机构医疗收费的最高限价标准。

  一、考核内容

  第十二条 建立定期通报制度。

  对定点医疗机构社会医疗保险服务质量考核实行百分制,考核分值分配为:

  为了促进定点医疗机构之间“公开、公平、公正”的竞争,由劳动保障行政部门对参保人员在各定点医疗机构就医发生的医疗费用情况,定期在新闻媒体上公布,接受社会公众的监督。

  (一)参保人的评分占30%.根据《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表》和《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表评分标准》评分。

  第十三条 参保人员在定点医疗机构发生的属于医疗保险统筹基金支付的医疗费用,由定点医疗机构记帐,按“月度结算,年度清算”的办法与医疗保险经办机构进行结算。定点医疗机构应当于每月10日前将上月收治参保人发生的总医疗费用(包括基本医疗保险统筹金支付的费用、个人自付费用和个人自费费用,以下简称总医疗费用)进行汇总,报送结算表及其他规定的资料,向医疗保险经办机构申报月度结算。

  (二)卫生行政部门的评分占30%.根据卫生行政部门对各定点医疗机构的社会医疗保险服务质量及管理水平考核结果评分。

  第十四条 初审医疗保险经办机构收到定点医疗机构提交的医疗总费用月度结算申报资料后,根据有关规定在10个工作日内完成初审,并将初审意见和有关资料送市医疗保险经办机构进行复审。

  (三)市社会保险机构的评分占40%.根据《定点医疗机构社会医疗保险服务目标管理考核指标和评分标准》评分。

  第十五条 市医疗保险经办机构应当于接到初审意见后的10个工作日内,根据有关医疗保险规定及与定点医疗机构签订的《服务协议书》有关规定,对相关的医疗费用分别作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。

  二、考核方式

  复审认定暂缓支付的医疗费用,由市医疗保险经办机构书面通知定点医疗机构并说明原因,从签发之日起暂缓支付的最长期限为60天。在暂缓支付期间,市医疗保险经办机构应对该部分医疗费用进行重审。重审认定准予支付的费用,按规定结算后拨付给定点医疗机构;认定不予支付的医疗费用由定点医疗机构负责。

  (一)参保人评分:向各定点医疗机构的门诊参保人、住院参保人分别发放《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表》各50份,并回收调查表,根据《参保人对深圳市社会医疗保险服务满意度问卷调查表评分标准》,评分并统计。

  第十六条 当年7月至次年5月对复审准予支付的医疗费用,医疗保险经办机构每月按月度结算核准金额拨付各定点医疗机构;每年6月,经核准的当月医疗费用,待年度考核后,与年度清算审核费用一并支付。

  (二)市社会保险机构评分:市社会保险机构根据全年各项检查结果及参保人投诉核实情况、各定点医疗机构的费用变化情况、协议执行情况,通过20个考核指标对各定点医疗机构的社会医疗保险服务质量进行综合考核评分。

  第十七条 定点医疗机构于每年7月底前将上年度发生的总医疗费用汇总,报送清算申报表及其他规定资料,向医疗保险经办机构申报年度清算。市医疗保险经办机构收到定点医疗机构的年度清算申报资料后,40个工作日内完成年度考核与清算。

  (三)卫生行政部门评分:借鉴每年年底卫生行政部门对各医疗机构医疗服务质量的评比结果。

  年度考核包括考核定点医疗机构执行基本医疗保险有关规定和履行医疗保险定点医疗机构医疗服务协议情况,具体办法另行制定。

  (四)市社会保险机构根据各项评分结果确定各定点医疗机构的全年考核得分,排列名次。

费城市城镇职工社会医治安保卫证花费结账情势。  第十八条 市医疗保险经办机构月度结算准予支付的医疗费用,在作出审核决定后5个工作日内,向定点医疗机构拨付。年度清算核准支付的医疗费用,在作出审核决定后10个工作日内拨付。

  三、考核结果

  第十九条 月度结算时,对定点医疗机构申请结算的住院和门诊特定项目医疗费用,经审核符合医疗保险规定范围和标准的部分,每一住院人次、定额结算费用不高于定额结算标准的,按实际发生的统筹医疗费用支付;高于定额结算标准的,超过部分暂不支付,留待年度末一并清算。

  根据综合评分的结果和各定点医疗机构的排列名次,确定各定点医疗机构与执行社会医疗保险政策和社会医疗保险服务质量考核结果挂钩的5%偿付医疗费用,并将结果向社会公布。

  第二十条 年度清算时,年度平均定额结算费用低于定额结算标准90%的,按实际发生的定额结算费用清算;年度平均定额结算费用高于定额结算标准90%(含90%)的,按定额结算标准清算。

  年终总评85分以上(含85分)的,将与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用全部偿付给定点医疗机构;年终总评70-85分(不含85分)的,将与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用的80%偿付给定点医疗机构;年终总评60-70分(不含70分)的,将与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用的60%偿付给定点医疗机构;年终总评低于60分的,全部扣除与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用。

  定点医疗机构因承担大批量的危重病人救治任务等特殊情况,出现医疗费用大幅度增加造成超定额结算标准的,其超过结算标准部分的医疗费用,由劳动保障、财政、卫生部门,并组织医药专家共同研究处理。

  对低于60分的不合格定点医疗机构,将根据其具体情况实行一年整改,并挂黄牌警示;第二年考核仍低于60分的不合格定点医疗机构,则终止与其签订的社会医疗保险定点医疗机构协议。

  第二十一条 属个人医疗帐户或现金支付的医疗费用,由参保人员与定点医疗机构直接结帐付清。

费城市城镇职工社会医治安保卫证花费结账情势。费城市城镇职工社会医治安保卫证花费结账情势。  在年终考核之前因为严重违反社会医疗保险有关规定,而被市社会保险机构暂停或取消社会医疗保险定点医疗机构资格的,不参加当年的社会医疗保险服务质量考核,并全部扣除与社会医疗保险服务质量挂钩的5%医疗费用。

  第二十二条 定点医疗机构应当遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费和公开透明的基本医疗服务原则;严格执行现行出入院标准;不得以重复入院的方法增加结算的住院人次数;不得推诿医疗费用超过结算标准的病人;不得将应在平均费用定额结算标准内的医疗费用改在普通门诊结算,损害参保人的利益。

  四、奖励办法

  第二十三条 医疗保险经办机构对按服务项目方式结算的医疗费用,要加强审查,严防发生“大额处方”、不合理检查等过度利用医疗服务行为。

  将参评的定点医疗机构划分:三级医院、二级医院、一级医院以及其他机构(如门诊部、企事业单位的卫生所(室)和社区健康服务中心)四个类别。通过综合平衡,在各类别总分领先的参评单位中优选1-5个定点医疗机构,由市社会保险机构授予“深圳市社会医疗保险优质服务先进单位”的称号,并根据不同等级给予一定奖励。

  第二十四条 在定点医疗机构住院或设家庭病床治疗的参保人,其连续治疗(或设床)时间每90天按1个住院人次计算;精神病、结核病参保人,其连续住院时间每180天按1个住院人次计算。每个住院人次需支付1次起付标准费用。

  五、奖励金分配与管理

  第二十五条 患有按平均住院人次医疗费定额结算或按病种医疗费平均费用定额结算疾病的参保人,出院后15日内因同一疾病重复住院的,对定点医疗机构只按1个住院人次标准结算医疗费用。

  (一)凡是已建立并实行了本定点医疗机构医疗保险奖罚制度的“深圳市社会医疗保险优质服务先进单位”,市社会保险机构将其优质服务奖励金一次性划入该定点医疗机构的银行帐户。

  前款参保人在出院后15日内,因同一疾病复发需再次住院的,经同一定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断,并报市医疗保险经办机构备案后,其医疗费用另按1个住院人次结算。

  凡是尚未建立本定点医疗机构医疗保险服务奖罚制度的,其优质服务奖励金暂由市社会保险机构代为保管,在该定点医疗机构建立了社会医疗保险奖罚制度后,市社会保险机构将代为保管的奖励金一次性划入该定点医疗机构银行帐户。

费城市城镇职工社会医治安保卫证花费结账情势。  第二十六条 参保人在住院期间转院治疗的,其起付标准按1次住院处理。转入医院起付标准高于转出医院的,参保人须在转入医院补交起付标准费用差额;低于转出医院的,不需另付起付标准医疗费用。

  (二)凡是被市社会保险机构授予“深圳市社会医疗保险优质服务先进单位”称号的单位主要领导或分管领导,由市社会保险机构直接授予“深圳市社会医疗保险优质服务先进个人”称号,同时给予一定奖励金。

  在转出(入)医院所发生的实际医疗费用,超过结算标准的70%(含70%)的,可按1个住院人次结算;低于结算标准70%的,可各按以服务项目方式计算的实际费用结算。

  (三)市社会保险机构奖励的奖励金应与本定点医疗机构提取的奖励金一并使用,定点医疗机构根据其制定的奖励制度,对执行社会医疗保险服务与管理工作成绩突出的科(室)和个人进行奖励。

费城市城镇职工社会医治安保卫证花费结账情势。  第二十七条 急诊留院观察直接转入住院治疗的,急诊留院观察的医疗费用并入住院费用结算。

  (四)优质服务奖励金应专款专用,任何人不得私分或挪用。市社会保险机构对此项奖励金的使用情况每年检查一次。

  第二十八条 跨社会保险年度连续住院、进行门诊特定项目治疗的,其上年度发生的医疗费用转到新年度结算;住院起付标准按入院时当年度的标准计算。

  六、奖励金来源

  第二十九条 暂未纳入本统筹地区的区、县级市可参照本办法执行。

  优质服务奖励金从按协议扣除的违规款中提取。

  第三十条 本办法自2003年7月1日起施行。2001年12月24日印发的《广州市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法》(穗劳社医[费城市城镇职工社会医治安保卫证花费结账情势。2001]22号)同时废止。

  七、本办法的执行

  本办法通过市社会保险机构与社会保险定点医疗机构和定点零售药店签订的定点协议约定后执行。

  2003年7月16日

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